ซ้อมสอบ ATLS

ตัวอย่างเคส ATLS

ผู้ชายอายุ 24 ปี ขับรถยนต์ชนต้นไม้ สลบ มีแผลที่ศีรษะ ขาซ้ายผิดรูป มีเลือดออก หายใจเสียงครืดคราด BP 80/40 mmHg PR 130 bpm

• Preparation: แนะนำตัว แบ่งหน้าที่ในทีม ให้ทีมทำ universal precaution รับข้อมูล
• 10-second assessment (ชื่ออะไร เกิดอะไรขึ้น)

Airway:

• ประเมิน Look (ถามมีอาการกระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบาก มี injury หน้า-neck-larynx หรือไม่) => มี multiple facial injury + เลือดเต็มหน้า; Listen (stridor, snoring?) => มี snoring; Feel (คลำ trachea/larynx); Adjunct (oxygen sat -> 80%)
• Mx:
• High flow oxygen + manual inline immobilization + monitor O₂ saturation
• Open airway ทำ Jaw thrust และเปิดปากดูว่ามีเลือดออก แผลเปิด ฟันหัก หรือสิ่งแปลกปลอมหรือไม่
• Clear airway โดยการ suction => ได้เลือดเยอะ และ oxygen sat 80%
• Maintain airway อาจใส่ OPA + suction ระหว่างรอใส่ ETT ซึ่งมีข้อบ่งชี้ คือ A ไม่แน่ใจว่าแก้ UAO ได้หรือไม่หลัง suction (โจทย์ไม่ได้บอก) แต่ยังมี potential UAO (facial fracture, blood aspiration, cerebral hypoperfusion) และ B ยังไม่ maintain adequate oxygenation (oxygen sat ยังไม่ขึ้น) และอาจต้องการ assisted ventilation (โจทย์ไม่ได้บอก)
• ใส่ ETT  ประเมินว่าน่าจะ difficult airway เพราะมี obstruction (L-E-M-Obstruction-N) ตัดสินใจทำ awake intubation (เตรียมคน อุปกรณ์ ยา ใช้ video laryngoscopy เลือก ETT no.8.0) 
• โจทย์ให้ว่าใส่ ETT ไม่สำเร็จ (ถ้า 3 ครั้งเป็น failed intubation) ควร call for help และถ้า failed ventilation (BVM แต่ O₂ sat < 90%) ร่วมด้วยให้ทำ surgical cricothyroidotomy
• Step 1: ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้ คลำ cricothyroid membrane ด้วยมือซ้าย
• Step 2: กรีด horizontal ด้วย scalpel no.20 ประมาณ 1.5 ซม. ผ่าน skin, subcutaneous, และ cricothyroid membrane
• Step 3: จับ cricoid cartilage ด้วย tracheal hook และดึงไปทางปลายเท้า
• Step 4: ใส่ cuffed tracheostomy tube no.4 หรือ cuffed ETT no.6.0 ใส่ลึกประมาณ 5 ซม.หรือ 2 ซม.เลยจาก cuff

Breathing:

• ประเมิน Look (expose neck/chest, ดู neck vein, chest rising) => asymmetrical chest movement; Listen (ฟังปอดสองข้างที่ medial axillar) => equal breath sound; Feel (คลำ trachea, SQ, chest wall, เคาะปอด) => trachea midline, tender left chest, SQ emphysema, Adjunct (CXR, eFAST, O₂ sat, capnography)
• Mx:
• สงสัย pneumothorax left chest แต่โจทย์ว่า CXR, eFAST ทำไม่ได้ => ใส่ ICD (28-32 Fr) เลยเนื่องจากกำลังให้ PPV อาจเกิด tension pneumothorax ได้

Circulation:

• ประเมิน Shock (ซึม สับสน มือเท้าเย็น pulse เบาเร็ว) => BP 80/40, PR 130 bpm, Bleeding, Adjuncts (NIBP, ECG monitoring, eFAST, NG/OG, Foley, CXR, film pelvis, blood test [VBG, lactate, CBC, chemistries, coagulation studies])
• Mx:
• ประเมินว่า Shock grade III-IV เปิด IV (16-18-gauge) ให้ warmed isotonic fluid 1 L IV load, จอง LPRC + FFP 4 unit, plan ตาม uncrossed match gr O PRC ถ้าเป็นกลุ่ม minimal/no responsive, tranexamic acid 1 g IV (ถ้าภายใน 3 ชม.)
• ตรวจหา external + internal bleeding จากหัวถึงเท้า
• scalp LW bleeding ทำ direct manual pressure +/- Raney clips
• Open fracture left femur ทำ direct manual pressure + splint (ถอดเสื้อผ้าส่วนที่บาดเจ็บออก ใช้มือจับประคองส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่นิ่ง ตรวจ neurovascular status ก่อนและหลัง splint) พิจารณทำ traction splint (บางตำราว่า open fracture เป็น contraindication) โดยใช้ Hare traction splint หรือ Sager traction splint หรือทำ manual traction ก่อนที่จะ splint (ใช้แรงไม่เกิน 6.8 กก.) ถ้าปวดหรือทำไม่ได้ให้ splint ในท่านั้นๆแทน

Disability: ประเมิน GCS + lateralization

Exposure and environment: Undress, Log roll (ใช้คนอย่างน้อย 4 คน ได้แก่ 1 คนทำ head + c-spine control, 2 คน พลิกลำตัวและแขนขา และ 1 คนตรวจหลัง + PR และเอา spinal board ออก และอาจใส่ถาดสำหรับฟิล์ม CXR และ pelvis ในช่วงนี้), warm environment

โจทย์ให้อ่าน film CXR, pelvis อย่างเป็นระบบ

CXR interpretation (DRSABCDE) D—Details (ชื่อ ชนิดของ film วันที่ เวลา) R—RIPE (คุณภาพ film): Rotation, Inspiration (5–6 ribs anterior in MCL), Picture (entire lung field), Exposure (over, under) S—Soft tissues, bones (SQ air, fractures) A—Airway, mediastinum (signs of aortic rupture: widened mediastinum, obliteration of the aortic knob, deviation of the trachea to the right, pleural cap, elevation and right shift of the right mainstem bronchus, loss of the aortopulmonary window, depression of the left mainstem bronchus, deviation of the esophagus to the right) B—Breathing (lung fields, pneumothorax, pulmonary contusion) C—Circulation (heart size/shape, aortic stripe) D—Diaphragm shape, angles, gastric bubble, subdiaphragmatic air E—Extras: ETT, CVP, NG, ECG, ICD, pacemakers

โจทย์ถ้าข้อห้ามในการทำหัตถการ เช่น

• NG tube -> Facial fracture (cribriform plate injury)
• Foley’s catheter -> สงสัย urethral injury (blood per meatus, high-riding prostate, penile/scrotal/perineal hematoma; หรือจาก imaging), หรือในรายที่มี severely fracture pelvis หรือ diastasis ของ pubic symphysis ควรทำ urethrography ก่อนใส่ catheter

Consider need for transfer ติดต่อโดยใช้ SBAR

• Situation: สวัสดีครับ ผมนายแพทย์……จากรพ…..จะขอประสานเพื่อส่งต่อผู้ป่วยชื่อ… อายุ…..
• Background: เป็นอุบัติเหตุ…..
• Assessment:   
• A: Maxillofacial injury with failed intubation s/p cricothyroidotomy
• B: Left pneumothorax with rib fracture s/p ICD
• C: Hemorrhagic shock gr III-IV s/p IV NSS 1 L + LPRC; Scalp laceration, Open fracture left femur s/p direct manual pressure + tractional splint
• Recommendation: แนะนำให้ส่งตัวไปทำ CT trauma body, consult neurosurgeon, ENT, CVT, orthopedist

Secondary survey + Adjuncts (ยา 3 อย่าง: ATB, analgesic, tetanus prophylaxis)

Reevaluation

Definite care

 

 

ประเด็นอื่นๆที่จะอยู่ในโจทย์ ได้แก่

Breathing:

• Tension pneumothorax: ทำ needle decompression (ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter at 4^th-5^th ICS anterior to midaxillary line ยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก; เด็กแทงตำแหน่ง 2^nd ICS midclavicular line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำ finger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD (28-32 F)
• Open pneumothorax: ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
• Massive hemothorax: ใส่ ICD (28-32 Fr) ที่ 5^th ICS anterior to midaxillary line; ให้ IV fluid resuscitation + pRBC; ถ้าเลือดออก > 1,500 mL (30% ของ total blood volume) หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง หรือเป็น penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
• Tracheobronchial tree injury (hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis): อาจต้องใส่ ICD > 1 อันเพราะมี air leak มาก; อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETT ใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention  

 

Circulation:

• Traumatic circulatory arrest: standard CPR -> no ROSC -> bilateral finger thoracostomy -> no ROSC -> needle pericardiocentesis (ถ้าสงสัย) หรือ thoracotomy + pericardiotomy (qualified surgeon) -> declare death ที่ 30 นาที + temp > 33⁰C
• Pericardiocentesis: ดูวิธีทำ
• Intraabdominal hemorrhage: ทำ controlled resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status
• Pelvic fracture: สงสัยจาก High energy mechanism + ดู (abdominal pain, perineal ecchymosis, leg length discrepancy, rotational deformity) / FAST (fluid ใน pelvis) / PCT**ห้ามทำถ้า shock หรือ obvious fracture (lateral to medial ที่ iliac crest และที่ greater trochanters; anterior to posterior ที่ pubic symphysis และที่ iliac crests)
• วิธีใส่ pelvic binder: ให้ internal rotate ขาทั้งสองข้าง สอด SAM sling ใต้เข่าแล้วค่อยๆสไลด์ขึ้นไปจนถึงระดับ greater trochanter หรืออาจสอดช่วงทำ log-roll ก็ได้ ใส่พันรอบ greater trochanter (ระดับ buttocks) จะมีสายสีดำคล้องกับหัวเข็มขัดสีส้ม ดึงสายสีดำและสีส้มไปคนละด้านกันจนได้ยินเสียง “กริ๊ก” แปลว่ารัดแน่นพอแล้วก็นำสายสีดำมาติดกับตีนตุ๊กแกด้านข้าง

 

Disability:

• ให้ tranexamic acid (1 g IV over 10 min then 1 g over 8 h) ในผู้ป่วย moderate TBI ที่มาภายใน 3 ชั่วโมง
• Head injury ให้ keep SBP > 100 mmHg ในคนอายุ 50-69 ปี และ SBP > 110 mmHg ในคนอายุ 15-49 ปี + > 70 ปี

 

Thermal burn ร่วมกับ multiple trauma:

• Stop burning process
• Inhalation injury ต้องทำ early intubation (ใส่ ETT เบอร์ใหญ่ no. > 7.5) แม้ว่าจะยังไม่มี UAO

ข้อบ่งชี้ในการทำ early intubation ได้แก่ หน้า (ลึก), ปาก (ไหม้), (รอบ) คอ, อุด, มาก, บวม, ซึม, กลืน, หอบ, ไป Extensive and deep facial burns Burns inside the mouth Full thickness circumferential neck burn Signs of airway obstruction (hoarseness, stridor, accessory respiratory muscle use, sternal retraction) Extent of the burn (total BSA > 40%–50%) Significant edema or risk for edema Decreased level of consciousness where airway protective reflexes are impaired Difficulty swallowing Signs of respiratory compromise: inability to clear secretions, respiratory fatigue, poor oxygenation or ventilation Anticipated patient transfer of large burn with airway issue without qualified personnel to intubate en route

• CO poisoning, cyanide poisoning (ยังไม่เจอว่าออกสอบ)
• Burn resuscitation ถ้า deep partial-full thickness > 20% BSA ให้ RLS resuscitation คำนวณ IV volume ใน 24 ชั่วโมงแรก (แบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา) ปรับ rate IV ตาม UO
• ผู้ใหญ่ และเด็ก > 14 ปี: LRS 2 mL/kg/% BSA, keep U.O. 0.5 mL/kg/h หรือ 30-50 mL/h
• เด็ก < 14 ปี: LRS 3 mL/kg/% BSA, keep U.O. 1 mL/kg/h
• ทารก หรือ เด็ก < 30 kg: LRS 3 mL/kg/% BSA + D5LR at Maintenance rate, keep U.O. 1 mL/kg/h
• Electrical burn: LRS 4 mL/kg/%BSA, keep U.O. 1-1.5 mL/kg/h จนปัสสาวะใสแล้วลด IV ลงให้ U.O 0.5 mL/kg/h

 

Pregnancy:

• ประเด็นที่สำคัญ ได้แก่ เป็น difficult airway; ให้ oxygen supplement เพราะ reserve น้อย + oxygen consumption มาก; ใส่ ICD สูงกว่าปกติ 1 ช่อง; pelvic tilt 15-30 degree หรือ left uterine displacement ตั้งแต่ GA 20 wk, fetal cardiotocodynamometry ถ้า GA > 20 wk; abruptio placenta (ท้องแข็ง + เลือดออก); uterine rupture (shock + ปวดท้อง + คลำ fetal part ได้ง่าย หรืออยู่ใน axis ที่ผิดปกติ และคลำ fundus ไม่ได้)