Angioedema
แบ่งตามสาเหตุได้เป็น 3 ประเภท
คือ mast cell mediated (allergic reaction, NSAID),
bradykinin mediated (ACEI, acquired C1 inhibitor deficiency), และ
unknown (idiopathic angioedema)
จะมี fluid leakage ใน interstitial
tissue ที่ face, lips, mouth, throat, larynx, extremities,
genitalia, หรือ bowel wall โดยอาจมีอาการนานหลายชั่วโมง
(mild) ถึง 3-5 วัน (severe)
แยกว่าเป็น mast cell mediated
angioedema คือ อาจมี urticaria ร่วมด้วย
หรือมีอาการคัน กลุ่มนี้รักษาด้วย antihistamine, epinephrine,
glucocorticoid; ถ้าไม่มีทั้งสองอย่างให้คิดถึง bradykinin
mediated angioedema ซึ่งถ้าไม่มีประวัติ ACEI ให้ตรวจ complement level
- ACE inhibitor-induced angioedema มักพบในคนแอฟริกัน มาด้วย lip,
tongue, face edema มักเริ่มเกิดภายในสัปดาห์แรกหลังได้ยา (อาจหลายปี); การรักษา ให้หยุดยา
ACEI และรักษาตามอาการ ถ้ามี airway compromise ที่มาภายใน 6 ชม. อาจลองให้ bradykinin-targeting
therapy อาการอาจกลับเป็นซ้ำหลังหยุด ACEI ได้ภายใน
2-3 เดือนแรก และแนะนำให้หลีกเลี่ยง ACEI. ARB, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNIs), และระวังยากลุ่ม renin inhibitor, DDP-4 inhibitor (เช่น
sitagliptin)
- Acquired angioedema due to deficiency of C1
inhibitor (AAE-C1-INH) หรือ acquired
C1 inhibitor deficiency (ACID) เกิดจากการที่มี autoantibodies
ต่อ C1-INH protein พบในคนอายุ > 40
ปี ที่มาด้วย isolated angioedema
และไม่มีประวัติ angioedema ในครอบครัว กลุ่มนี้ครึ่งหนึ่งจะพบ
malignant (พบมากสุด คือ non-Hodgkin lymphoma) และอีกครึ่งหนึ่งจะมี benign condition (พบมากสุด
คือ monoclonal gammopathy of undetermined significance [MGUS]) ให้ตรวจ C4, C1q, C1-INH antigen level ถ้าต่ำให้ตรวจ
C1-INH function ยืนยัน แล้วตรวจหาโรคร่วม (B cell
lymphoproliferative disorder); การรักษา ให้ icantibant
หรือ plasma-derived C1-INH (pdC1-INH) ถ้าไม่มีให้
FFP; ในรายที่เป็นหลายวันต่อเดือน ให้ยาป้องกัน ได้แก่ tranexamic
acid
- Hereditary angioedema with C1 inhibitor
deficiency (HAE-C1-INH) มีประวัติ
recurrent angioedema ตั้งแต่เด็ก อาจมี fatigue หรือ erythematous rash นำมาก่อน แล้วมักจะ attack ตำแหน่งเดียว (skin, upper airway, GI tract) สูงสุดใน
24 ชม. แล้วค่อยๆดีขึ้นใน 24-72
ชม. สิ่งกระตุ้นที่พบบ่อย คือ dental
work และอื่นๆ ได้แก่ ACEI, stress, exogenous estrogens,
menstruation, pregnancy ให้สงสัยในรายที่มี recurrent
angioedema, unexplained recurrent episodic abdominal pain, หรือ
unexplained upper airway edema, อาจมีประวัติครอบครัว หรือตรวจคัดกรองพบ
low C4 level (เกือบทุกรายจะมี C4 level ต่ำตลอดเวลา) ในรายที่สงสัยมากให้ตรวจ C4,
C1-INH protein level, และ C1-INH function และเมื่อวินิจฉัยได้แล้วให้ตรวจครอบครัวด้วย;
ในรายที่ C1-INH ปกติและไม่มีประวัติครอบครัว
อาจทำ therapeutic trial ของ high-dose antihistamine;
การรักษา เนื่องจากเป็นโรคพบน้อย ยามักหายากและแพทย์ไม่คุ้นเคย
ผู้ป่วยควรพกยาสำหรับรักษาอย่างน้อย 2 ครั้งและเอกสารอธิบายตัวโรค
ยาที่แนะนำได้แก่ pdC1-INH, rhC1-INH, icatibant (bradykinin antagonist),
ecallantide (kallikrein inhibitor); หลังได้ยาต้องใช้เวลา >
30 นาทีจึงดีขึ้น จึงควรเตรียม intubation ให้พร้อม
ถ้าไม่มียาให้ FFP; ถ้าเป็น mild GI attack หรือ cutaneous attack ไม่ต้องรักษา; Long
term prophylaxis ในรายที่ attack รุนแรง
หรือเวลารักษาแล้วคุมอาการได้ไม่ดี แนะนำ pdC1-INH, lanadelumab,
berotralstat ถ้าไม่มียาให้ tranexamic acid หรือ
androgen; Short term prophylaxis ก่อนทำหัตถการที่อาจกระตุ้น
ได้แก่ pdC1-INH 1 ชม.ก่อน หรือ danazol
5 วันก่อน ถึง 2-3 วันหลังทำหัตถการ
หรือกรณีหัตถการฉุกเฉินให้ FFP
- Hereditary angioedema with normal C1
inhibitor เดิมเรียกว่า HAE type III มักเริ่มเป็นในวัยผู้ใหญ่ อาการเหมือน HAE แต่มักเด่นหน้าและลิ้นบวม
ไม่ค่อยมีอาการทางช่องท้อง; วินิจฉัยจากอาการ + ประวัติครอบครัว + normal
complement studies แล้วตรวจ genetic testing แต่ในรายที่ไม่มีประวัติครอบครัว
ให้แยกจาก idiopathic histaminergic angioedema ซึ่งจะตอบสนองต่อ
antihistamine; การรักษา ให้ icatibant
รองมา คือ pdC1-INH; ให้ prophylaxis ในรายที่เวลารักษาแล้วไม่ค่อยตอบสนองดีแนะนำให้ tranexamic acid
Urticaria
- มาด้วย intense
pruritus erythematous plaque +/- central pallor อาจเป็นร่วมกับ angioedema
แบ่งเป็น acute (< 6 สัปดาห์) และ chronic (> 6 สัปดาห์)
ให้หาตัวกระตุ้น ได้แก่ viral/bacterial infection, medication, food, insect
sting, บางครั้งเป็น systemic disorder (urticarial
vasculitis, mastocytosis, SLE); อาจตรวจเพิ่มเติมใน persistent
symptoms ที่ไม่มี trigger และไม่มี systemic
illness ได้แก่ CBC, UA, ESR, LFTs; การรักษาให้ nonsedating antihistamine (อาจให้ high
dose หรือ add sedating H1 antihistamine ก่อนนอน) ในรายที่ยังไม่หายหรือมี angioedema ร่วมด้วย ให้ prednisolone
30-60 mg/d (0.5-1 mg/kg/d) ค่อยๆลดใน 5-7 วัน
- Chronic urticaria ส่วนใหญ่ 80-90% ไม่ทราบสาเหตุ เฉลี่ยเป็นนาน
2-5 ปี ให้ตรวจ CBC, CRP/ESR, TSH, +/- skin biopsy ถ้าสงสัย urticarial vasculitis หรือ mastocyctosis;
การรักษา หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น ให้ยาเริ่มจาก
antihistamine ถ้าไม่ดีขึ้นสามารถเพิ่มขนาดได้ถึง 4 เท่า, หลังจากนั้นสามารถ add
second-generation antihistamine ตัวอื่น, add H2
antagonist, add leukotriene-receptor antagonist, +/- add first-generation H1
antihistamine ก่อนนอน; ในรายที่ไม่ดีขึ้น (refractory
symptoms) ให้ short-term corticosteroid หรือ
omalizumab; ในรายที่อาการดีขึ้นให้คงการรักษาไว้ 1-3
เดือนแล้วค่อยลองลดลง
- Cold urticaria
เกิด urticaria เมื่อโดยความเย็นภายในเป็นนาที
ถ้าโดนมากๆอาจมี systemic reaction ยืนยันโดยทำ cold
stimulation test (เพื่อดู temperature threshold); การรักษา หลีกเลี่ยง, พก EpiPen,
ในรายที่โดนความเย็นบ่อยให้ antihistamine (up dose ได้ 4 เท่า), ถ้าไม่ดีขึ้นให้ omalizumab
- Physical (inducible) urticaria
ได้แก่ dermographism, cholinergic urticaria,
delayed-pressure urticaria/angioedema; การรักษา หลีกเลี่ยง, ให้ antihistamine (up dose ได้ 2 เท่า) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ H2
antihistamine, fist-generation antihistamine, omlizumab; อื่นๆ
เช่น phototherapy, physical desensitization protocol, immunomodulatory
agents
- Hypocomplementemic urticarial
vasculitis syndrome (HUVS) ลักษณะที่แตกต่าง
ได้แก่ painful/tender, burning, persistent 24-72 h, central ecchymosis,
annular feature, residual purpura/hyperpigmentation อาจมี systemic
finding (musculoskeletal, renal, pulmonary); การวินิจฉัย จาก skin biopsy พบ leukocytoclastic
vasculitis; การรักษา ตามอาการ เช่น antihistamine,
NSAID; moderate disease ให้ glucocorticoid + (dapsone,
colchicine, hydroxychloroquine); severe disease (refractory, organ-,
lift-threatening disease) ให้ mycophenolate mofetil,
azathioprine, cyclosporin
